МРТ малого таза

МРТ малого таза — это метод, который позволяет заглянуть внутрь тазовой области и увидеть органы, расположенные там, с высочайшей детализацией. У женщин это матка, яичники, маточные трубы, влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка. У мужчин — предстательная железа, семенные пузырьки, мочевой пузырь, прямая кишка. Плюс кости таза, мышцы, связки, сосуды, лимфоузлы, нервы.

В отличие от УЗИ, которое часто является первым шагом, МРТ не зависит от положения тела, веса пациента, газов в кишечнике или опыта врача. В отличие от КТ, МРТ даёт гораздо лучшее мягкотканное разрешение — то есть разница между опухолью, кистой, воспалением или рубцом видна как чёрно-белое. И никакого ионизирующего излучения, что важно при обследовании молодых женщин по поводу бесплодия или эндометриоза.

Исследование почти всегда проводят на закрытых высокопольных томографах (1.5 или 3 Тесла). Часто требуется введение контраста на основе гадолиния — он накапливается в опухолях, очагах воспаления, помогает отличить злокачественное от доброкачественного. Также применяют специальные протоколы для оценки распространённости рака (стадирование), для поиска эндометриоза, для диагностики аденомы и рака простаты.

Главный недостаток — чувствительность к движениям. Кишечник перистальтирует, мочевой пузырь наполняется, пациент может шевелиться. Поэтому перед исследованием нужно строго соблюдать подготовку, а иногда вводят препараты, снижающие перистальтику.

Показания

МРТ малого таза назначают как женщинам, так и мужчинам. Спектр показаний широкий — от онкологии до бесплодия и болей.

Для женщин:

• Миома матки. МРТ уточняет: сколько узлов, где они расположены (подслизистые, внутристеночные, субсерозные), есть ли признаки перерождения в злокачественную опухоль (лейомиосаркому), как узлы соотносятся с полостью матки и эндометрием. Это важно перед миомэктомией (удалением узлов) или эмболизацией маточных артерий.
• Эндометриоз (особенно глубокий инфильтративный). УЗИ часто не видит эндометриоидные очаги, которые врастают в связки матки, прямую кишку, мочевой пузырь, мочеточники. МРТ — лучший метод для предоперационного картирования: показывает точную локализацию, глубину инвазии, отношение к соседним органам.
• Аденомиоз (внутренний эндометриоз). МРТ видит утолщение стенки матки, мелкие кисты, нечёткость границ между эндометрием и миометрием. Отличает аденомиоз от миомы.
• Опухоли яичников: кисты (фолликулярные, лютеиновые, эндометриоидные, дермоидные), доброкачественные опухоли (цистаденомы), злокачественные (рак яичников). МРТ определяет структуру: жидкость, кровь, жир, мягкотканные компоненты. Отличает доброкачественную кисту от рака с точностью 90-95%.
• Рак эндометрия (слизистой матки). МРТ нужна для стадирования: насколько опухоль проросла в миометрий, шейку матки, параметрий (клетчатку вокруг матки), есть ли метастазы в лимфоузлы.
• Рак шейки матки. МРТ определяет размер опухоли, инвазию в параметрий, мочевой пузырь, прямую кишку — это критически важно для выбора лечения (операция или лучевая терапия).
• Аномалии развития матки: двурогая, седловидная, однорогая матка, перегородка в полости матки. Это частая причина невынашивания беременности.
• Полипы эндометрия и внутриматочные синехии (спайки, синдром Ашермана) — после выскабливаний, абортов, воспалений.
• Бесплодие неясного генеза — когда УЗИ и гистероскопия не дали ответа, МРТ может найти скрытые очаги эндометриоза, аденомиоз, пороки развития, гидросальпинксы (расширенные трубы).
• Хронические тазовые боли — дифференциальная диагностика между эндометриозом, миомой, воспалением, варикозом вен малого таза.

Для мужчин:

• Рак предстательной железы (простаты). МРТ — ключевой метод для диагностики и стадирования. Специальный протокол (мультипараметрическая МРТ) включает диффузию (оценивает плотность клеток) и динамическое контрастирование (оценивает кровоток в опухоли). Это позволяет не просто найти опухоль, но и предположить её агрессивность. МРТ нужна перед биопсией (нацеливает иглу в подозрительную зону) и перед операцией (оценивает распространение за капсулу железы, в семенные пузырьки, лимфоузлы).
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома). МРТ помогает отличить аденому от рака, оценить размеры железы, её форму, взаимоотношение с мочевым пузырём и прямой кишкой — перед операцией (ТУР, лазерная энуклеация).
• Простатит (хронический, особенно абактериальный). МРТ может показать признаки воспаления: отёк, утолщение капсулы, усиление кровотока. Помогает исключить рак при повышении ПСА и отрицательной биопсии.
• Хронические тазовые боли у мужчин — поиск причины (простатит, камни в семенных пузырьках, варикоз вен таза, ущемление нерва).

Противопоказания

Противопоказания для МРТ малого таза стандартные для закрытого МРТ.

Абсолютные (категорически нельзя):

• Кардиостимулятор, инсулиновая помпа, имплантированный дефибриллятор.
• Нейростимуляторы (лечение боли, эпилепсии, болезни Паркинсона).
• Кохлеарный имплант старых моделей (несовместимые).
• Ферромагнитные клипсы на аневризмах сосудов мозга.
• Металлические осколки в глазнице.

Относительные (можно с осторожностью):

• Беременность. Первый триместр — только по экстренным показаниям. Второй и третий — допустимо при необходимости (например, подозрение на рак во время беременности). Контраст при беременности противопоказан.
• Клаустрофобия. При МРТ малого таза в тоннеле оказывается нижняя половина туловища, голова снаружи — это легче переносится. Но если боитесь — предупредите врача, дадут успокоительное.
• Масса тела более 120–150 кг (ограничение по столу и диаметру тоннеля).
• Тяжёлая почечная недостаточность (СКФ менее 30 мл/мин) — если планируется МРТ с контрастом.
• Аллергия на гадолиний — тогда исследование без контраста (но информативность для онкологии снижается).
• Татуировки с ферромагнитными частицами — риск нагрева и ожога.
• Металлические импланты в тазу: эндопротезы тазобедренных суставов (современные титановые — безопасны, но дают артефакты), пластины на костях таза (нужны документы), клипсы на сосудах (если ферромагнитные — нельзя).
• Невозможность лежать неподвижно из-за болей в спине, суставах, тазовых болей — может потребоваться обезболивание.
• Тяжёлое нарушение перистальтики (вздутие, диарея) — снимки могут быть испорчены.

Подготовка

Подготовка к МРТ малого таза — одна из самых строгих, потому что даже небольшие движения кишечника или наполненный мочевой пузырь могут сильно исказить снимки.

Диета за 2–3 дня до исследования. Нужно минимизировать газообразование в кишечнике. Исключить:

• чёрный хлеб, сдобу, выпечку;
• бобовые (горох, фасоль, чечевица);
• капусту (любую), редис, редьку, лук, чеснок;
• виноград, яблоки, груши, сливы;
• молоко, кефир, йогурты (если не переносите лактозу);
• газированные напитки, квас, пиво;
• сладости, конфеты.

Рекомендовано: отварное мясо, рыба, курица, яйца, картофель, рис, гречка, некрепкий чай, вода без газа.

Очищение кишечника. Обычно не требуется клизма (как для КТ). Но при подозрении на глубокий эндометриоз с инвазией в прямую кишку или при МРТ прямой кишки — врач может назначить очистительную клизму накануне вечером и утром в день исследования.

Приём препаратов против газов и перистальтики. За 30–60 минут до МРТ врач может предложить принять:

• Эспумизан (симетикон) — чтобы убрать пузырьки газа в кишечнике;
• Бускопан (гиосцин бутилбромид) — препарат, который временно парализует перистальтику кишечника, чтобы кишка не шевелилась во время съёмки. Бускопан вводят внутривенно или дают в таблетках за час до процедуры. Без него движение петель кишечника может испортить снимки простаты, матки, яичников. (При глаукоме или тяжёлой аритмии бускопан противопоказан — сообщите врачу).

Наполнение мочевого пузыря. Это важно для МРТ матки и простаты:

• Умеренно наполненный пузырь служит ориентиром и позволяет оценить отношение опухоли к мочевому пузырю.
• За 1–1,5 часа до МРТ выпить 0,5–1 литр негазированной воды. Не мочиться до окончания исследования.
• Переполненный пузырь создаёт артефакты (пациенту некомфортно, хочется писать, он шевелится). Пустой пузырь плохо виден. Нужна золотая середина — чувство лёгкого позыва.

Внутримышечное или внутривенное введение препаратов. При МРТ эндометриоза или рака прямой кишки иногда требуется контрастирование прямой кишки гелем (за 10 минут до МРТ вводят 50–100 мл геля через тонкую трубочку в анус) — это позволяет расправить кишку и увидеть её стенку без складок.

Металл — снять всё. Снять украшения (пирсинг в пупке, на половых органах — если есть), часы, браслеты, пояс с металлической пряжкой. Одежда без металла.

Анализ на креатинин — если планируется МРТ с контрастом (обязательно для онкологии, эндометриоза, аденомиоза, простатита с повышением ПСА). Результат не старше месяца.

Время менструального цикла. Для МРТ матки, яичников, эндометриоза лучше планировать исследование на 5–12 день цикла (считая с первого дня месячных). В этот период эндометрий тонкий, кисты яичников минимальны, нет физиологического накопления контраста в функциональных кистах, мешающего диагностике. При подозрении на эндометриоз, наоборот, иногда делают во второй фазе (когда очаги лучше видны) — но врач скажет точно.

Опорожнение кишечника перед выходом из дома. Желательно сходить в туалет «по-большому» утром, чтобы в прямой кишке не было плотных каловых масс.

Документы. Направление, паспорт, старые снимки МРТ/КТ/УЗИ этой же области, результаты анализов (ПСА для мужчин, онкомаркеры CA-125, CA-19.9 для женщин). Если были операции — выписки.

Как проходит процедура

Приезд и подготовка. Приезжаете за 20–30 минут до времени (раньше, чем на другие МРТ, из-за подготовки кишечника и мочевого пузыря). За час до этого вы выпили воду, сейчас уже хочется писать — это нормально. Сдаёте вещи, переодеваетесь в сорочку (нижнее бельё без металла можно оставить). Если нужен контраст — ставят катетер в вену. Если назначен бускопан — его вводят внутривенно или дают таблетку.

Инструктаж. Вас заводят в МРТ-кабинет. Врач уточняет: «Когда последний раз пили воду? Не мочились? Мочевой пузырь наполнен нормально?» Если вы пришли с переполненным пузырём (терпите из последних сил) — могут попросить немного спустить в туалете. Если пустой — дадут ещё воды и попросят подождать. Дают беруши, кнопку тревоги.

Укладка на стол. Ложитесь на спину на выдвижной стол. Врач подкладывает валики под колени (чтобы снять напряжение мышц тазового дна). На область таза укладывают катушку — это широкая плоская пластина или гибкая панель. Катушку фиксируют ремнями на животе. Руки — вдоль туловища или сложены на груди. Вас фиксируют, чтобы не соскользнуть.

Заезд в тоннель. Врач уходит в пультовую. Стол заезжает в трубу томографа. При МРТ малого таза в тоннеле оказывается нижняя половина туловища (от груди до середины бёдер). Голова и плечи остаются снаружи. Это важно для клаустрофобов — вы видите комнату, можете разговаривать с врачом.

Сканирование (без контраста). Томограф начинает шуметь: стук, жужжание, щёлканье. Врач по громкой связи: «Серия номер 1. Длительность 2 минуты. Не дышите глубоко, животом не напрягайте. Старайтесь не шевелиться». Серии идут одна за другой с паузами 10–20 секунд. Между сериями врач говорит: «Пауза, можно сглотнуть, пошевелить пальцами ног». Исследование без контраста длится 15–20 минут.

Введение контраста. После первых снимков врач объявляет: «Будем вводить контраст. Ощущения — тепло по вене или металлический привкус — нормально». Медсестра вливает гадолиний (10–15 секунд). Затем — финальная серия снимков (10–15 минут). Контраст накапливается в опухолях, эндометриоидных очагах, воспалённых тканях.

Контроль качества. По окончании врач просматривает снимки. Если пациент шевелился или перистальтика кишечника размазала картинку — попросят доснять (редко, при плохой подготовке). Если всё чётко — завершают.

Выход. Стол выезжает. Катушку снимают. Вас просят аккуратно встать — можно сразу идти в туалет (после часов терпения с наполненным мочевым пузырём это будет первым делом). Катетер убирают.

Результаты. Диск и описание готовы через 1–2 часа. При онкологии или подозрении на инвазию в соседние органы (экстренное стадирование) — можно попросить врача дать устное заключение через 20–30 минут.

Общая длительность: без контраста — 20–25 минут, с контрастом — 35–45 минут.