МРТ легких

МРТ легких — это не самый очевидный выбор для диагностики, если вы привыкли, что лёгкие «смотрят» на рентгене или КТ. И действительно, компьютерная томография остаётся золотым стандартом для изучения лёгочной ткани. Но у МРТ есть свои уникальные возможности, которых нет у других методов.

В чём суть? МРТ плохо видит воздух, а лёгкие на 90% состоят из воздуха. Поэтому долгое время томография считалась бесполезной для лёгких. Но современные аппараты с высокой напряжённостью поля (1.5 и 3 Тесла) и специальные протоколы сканирования позволяют получать снимки, на которых видны:

• сосуды лёгких (артерии, вены) без введения контраста;
• крупные бронхи, трахея;
• стенки грудной клетки, рёбра, плевра;
• средостение (пространство между лёгкими, где находятся сердце, аорта, лимфоузлы, пищевод, трахея);
• периферические отделы лёгких (ближе к грудной стенке);
• лёгочная ткань при патологиях, где меняется её плотность — опухоли, воспаление, отёк, фиброз, инфаркт.

Главное преимущество МРТ перед КТ — отсутствие ионизирующего излучения. Это особенно важно для детей, беременных (по экстренным показаниям), а также для пациентов, которым нужны повторные исследования для контроля лечения. Плюс МРТ лучше показывает мягкие ткани: можно отличить опухоль от ателектаза (спавшегося участка лёгкого), оценить инвазию в грудную стенку или диафрагму.

Важный нюанс: МРТ лёгких не видит мелкие очаги (менее 5 мм), не подходит для скрининга рака лёгкого (для этого — низкодозная КТ), плохо показывает интерстициальные заболевания (саркоидоз, пневмониты) и лёгочную гипертензию. Так что МРТ — не замена КТ, а дополнительный метод для конкретных клинических ситуаций.

Показания

МРТ лёгких назначают не вместо рентгена и КТ, а тогда, когда эти методы дали неоднозначные результаты или когда нужно оценить то, что КТ видит хуже. Основные показания:

• Подозрение на опухоль лёгкого (рак, метастазы) — когда нужно уточнить, врастает ли опухоль в грудную стенку, диафрагму, плевру, перикард, крупные сосуды. МРТ здесь превосходит КТ. Также помогает отличить центральный рак от доброкачественной опухоли или воспаления.
• Оценка средостения: увеличенные лимфоузлы (метастазы, лимфома, саркоидоз, туберкулёз), опухоли средостения (тимома, тератома, нейрогенные опухоли). МРТ чётко показывает кистозные и солидные компоненты, взаимоотношение с сосудами и сердцем.
• Заболевания плевры: плевральные наложения (утолщения), выпот (жидкость), отличить доброкачественные изменения от мезотелиомы (злокачественная опухоль плевры, связанная с асбестом). МРТ видит даже мелкие узелки на плевре.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — для пациентов, которым противопоказано введение йодсодержащего контраста для КТ (аллергия на йод, тяжёлая почечная недостаточность). МР-ангиография лёгочных артерий с гадолинием — альтернатива КТ-ангиографии.
• Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия — нужно оценить, есть ли организованные тромбы в крупных ветвях лёгочной артерии.
• Воспалительные заболевания: пневмония (атипичная, затяжная, при иммунодефицитах — для контроля динамики), абсцесс лёгкого, туберкулёз (оценка полостей распада, бронхогенного обсеменения, плеврита).
• Муковисцидоз (кистозный фиброз) — у детей и молодых взрослых для контроля хронического бронхолёгочного процесса без облучения.
• Интерстициальные заболевания лёгких (идиопатический фиброз, саркоидоз, пневмокониозы) — для оценки активности процесса (отёк, воспаление vs фиброз). МРТ видит участки активного воспаления, которые на КТ выглядят как «матовое стекло».
• Пороки развития лёгких: секвестрация (участок лёгкого с отдельным кровоснабжением), артериовенозные мальформации, кисты, гипоплазия.
• Оценка функции диафрагмы — при параличе диафрагмы, нервно-мышечных заболеваниях.
• Контроль после лучевой терапии на рак лёгкого — нужно отличить лучевой пневмонит (воспаление) от рецидива опухоли. МРТ здесь помогает благодаря разному накоплению контраста.
• Подозрение на инфаркт лёгкого (на фоне ТЭЛА) — участок омертвения ткани.

Противопоказания

Противопоказания для МРТ лёгких такие же, как для любого закрытого МРТ с высоким полем.

Абсолютные (категорически нельзя):

• Кардиостимулятор (водитель ритма).
• Инсулиновая помпа, имплантированные дефибрилляторы, нейростимуляторы.
• Кохлеарный имплант старых моделей (несовместимые с МРТ).
• Ферромагнитные аневризматические клипсы на сосудах мозга.
• Металлические осколки в глазу (глазнице).
• Инородные ферромагнитные тела в сердце, лёгких, сосудах (редко, но бывает).

Относительные (можно, но с осторожностью):

• Клаустрофобия. МРТ лёгких проводят на закрытых аппаратах — грудная клетка находится внутри тоннеля, голова может быть на границе или снаружи (зависит от длины тоннеля). При страхе замкнутого пространства — возможна седация.
• Беременность. Первый триместр — только по экстренным показаниям. Второй и третий — допустимо при необходимости. Контраст при беременности противопоказан.
• Масса тела более 120–140 кг (ограничение по столу и диаметру тоннеля).
• Тяжёлая почечная недостаточность (СКФ менее 30 мл/мин) — если планируется МРТ с контрастом.
• Аллергия на гадолиний (крапивница, отёк) — тогда только бесконтрастное исследование.
• Татуировки с ферромагнитными частицами в краске — могут нагреться, вызвать ожог. Предупредить врача.
• Металлические импланты в грудной клетке (пластины на рёбрах, скобы, стержни для фиксации грудины после кардиохирургии). Современные титановые обычно безопасны, но дают артефакты. Нужны документы.
• Невозможность задержать дыхание или лежать неподвижно из-за одышки, кашля, боли. Это критично для МРТ лёгких — дыхательные движения сильно ухудшают качество снимков. Может потребоваться седация или наркоз.

Специфическое для лёгких: если пациент не может лежать на спине (выраженная одышка, ортопноэ — положение сидя облегчает дыхание), МРТ будет очень сложно провести.

Подготовка

Подготовка к МРТ лёгких имеет свои особенности из-за того, что лёгкие постоянно движутся при дыхании, а это главный враг чётких снимков.

• Тренировка дыхания. Это самое важное. Врач или медсестра перед процедурой объяснят, как нужно будет дышать во время сканирования: «Обычное спокойное дыхание. Когда услышите команду „задержите дыхание“ — не набирайте полную грудь, просто остановите дыхание на середине выдоха. И не шевелите грудной клеткой». Если у вас одышка или вы не можете задержать дыхание даже на 10–15 секунд — предупредите врача. Возможно, исследование будет проводиться с синхронизацией по дыханию (датчик на груди).
• Анализ на креатинин — если планируется МРТ с контрастом (часто делают при подозрении на опухоль, ТЭЛА, воспаление). Результат не старше месяца.
• Еда и питьё: без контраста — никаких ограничений. С контрастом — не есть за 3–4 часа (снизить риск тошноты). Кофе, чай, энергетики лучше не пить перед МРТ — они учащают дыхание и пульс, мешают спокойно лежать.
• Лекарства. Принимайте обычные препараты. Если у вас бронхиальная астма или ХОБЛ — возьмите с собой ингалятор. Если есть кашель — можно принять противокашлевое по назначению врача перед процедурой (например, либексин, коделак — по согласованию). Если сильная одышка — врач может решить, что МРТ не показано в данный момент.
• Металл — снять всё. Украшения, часы, серьги, пирсинг в области груди (соски — снять, если есть). Одежда без металлических деталей: молнии, пуговицы, крючки, бюстгальтер с косточками — всё снять. В клинике дают сорочку.
• Документы. Взять направление, паспорт, старые снимки КТ или МРТ лёгких (диски), результаты анализов. Если есть импланты (например, стернотомия после шунтирования) — паспорта на них.
• Что надеть. Свободную одежду, которую легко снять. Женщинам — без бюстгальтера с косточками. Мужчинам — футболку без металлических принтов.
• Если вы боитесь. При клаустрофобии предупредите врача. Исследование лёгких легче переносится, чем головы — голова часто остаётся снаружи тоннеля. Но если вы не можете лежать в закрытом пространстве — возможна седация или открытый МРТ (но на открытых ниже качество).

Как проходит процедура

Приезд и оформление. За 15–20 минут до времени. Сдаёте в ячейку телефон, ключи, карты, часы, металлические украшения. Переодеваетесь в сорочку или свою одежду без металла. Если нужен контраст — медсестра ставит внутривенный катетер (обычно в локтевую вену или на кисть).

Инструктаж и обучение дыханию. Вас приглашают в МРТ-кабинет. Врач подробно объясняет: «Сейчас самое главное — дыхание. Вы будете лежать на спине. Во время сканирования дышите спокойно и неглубоко. По громкой связи я скажу: „Дышите нормально“, „Задержите дыхание“ и потом „Дышите“. Задерживать дыхание нужно на выдохе, не напрягаясь. Если вы не успели задержать — ничего страшного, следующая серия будет через минуту». Вам дают беруши или наушники для защиты от шума. В руку — кнопку-тревогу.

Укладка на стол. Ложитесь на спину на выдвижной стол. Врач подкладывает валики под колени (чтобы было удобно). На грудную клетку укладывают катушку — это плоский пластиковый «щит» или гибкая лента с датчиками. Катушку фиксируют ремнями, чтобы не съезжала при дыхании. Руки могут быть вдоль туловища или за головой (по инструкции врача). Вам дают команду: «Лягте ровно, не напрягайте плечи».

Заезд в тоннель. Врач выходит в пультовую за стекло. Стол медленно заезжает в трубу томографа. При МРТ лёгких в тоннеле оказывается грудная клетка и верхняя часть живота. Голова обычно остаётся снаружи (если томограф достаточно длинный) или на границе тоннеля. Это плюс для тех, кто боится замкнутого пространства — лицо открыто, вы видите комнату.

Сканирование (без контраста). Начинаются громкие ритмичные звуки: стук, жужжание, треск. Врач по громкой связи даёт команды: «Серия номер 1. Дышите спокойно. Не шевелитесь. Теперь задержите дыхание на выдохе. 15 секунд. … Дышите». Серии длятся по 20–40 секунд с задержкой дыхания. Между сериями — пауза 10–15 секунд для восстановления дыхания. Весь цикл повторяется 10–15 раз. Это утомительно, особенно для пациентов с одышкой. Общая длительность без контраста — 20–30 минут.

Введение контраста (если нужно). После первых серий врач объявляет: «Сейчас будем вводить контраст. Возможно тепло по вене или металлический привкус — это нормально». Через катетер вливают гадолиний (10–15 секунд). Затем повторяется серия снимков с задержкой дыхания — ещё 10–15 минут.

Окончание. Врач говорит: «Исследование закончено». Стол выезжает. Катушку с груди снимают. Катетер убирают. Вас просят посидеть минуту и осторожно встать.

Контроль качества. Вы ждёте 5–10 минут. Врач проверяет, не смазались ли снимки из-за движений или неровного дыхания. Если нужно — доснимают отдельные серии.

Результаты. Диск со снимками и описание готовы через 1–2 часа (планово) или за 15–20 минут (экстренно — при подозрении на ТЭЛА, массивный плеврит, опухоль с инвазией).

Общая длительность: без контраста — 25–35 минут, с контрастом — 40–50 минут.

После процедуры:

• Если вводили контраст — выпить 0,5–1 литр воды за день.
• Если применяли седацию — за руль не садиться до следующего дня.
• Никаких ограничений по дыханию, физической активности, еде — нет.

Чего не стоит ждать от МРТ лёгких:

• Оно не заменит КТ при поиске мелких метастазов или узелков.
• Оно не подходит для скрининга рака лёгкого (для этого — низкодозная КТ).
• Оно требует от пациента умения задерживать дыхание — при выраженной одышке исследование может не получиться.

Но там, где МРТ силён — оценка врастания опухоли, диагностика заболеваний средостения и плевры, альтернатива КТ-ангиографии при аллергии на йод — он незаменим.