В отличие от УЗИ, МРТ не зависит от газов в кишечнике, ожирения пациента или опыта врача. В отличие от КТ, здесь нет ионизирующего излучения (важно для молодых пациентов и для повторных исследований), и МРТ даёт лучшее мягкотканное разрешение — то есть отличить кисту от солидной опухоли, очаг воспаления от рубца, жир от кровоизлияния можно с очень высокой точностью.
Главная проблема МРТ брюшной полости — дыхание и перистальтика. Печень и почки смещаются при каждом вдохе, а кишечник постоянно движется. Поэтому исследование требует, чтобы пациент задерживал дыхание по команде врача (иногда до 20 секунд), а также часто требует введения препаратов, подавляющих перистальтику (бускопан). Без этого снимки могут быть смазанными.
Исследование проводят на закрытых высокопольных томографах (1.5 или 3 Тесла). Часто применяют внутривенный контраст на основе гадолиния — он накапливается в опухолях, воспалении, помогает оценить кровоток в печени, отличить доброкачественные очаги от злокачественных. Также есть специальные протоколы: МР-холангиопанкреатография (МРХПГ) для желчных протоков и протока поджелудочной железы, МР-урография для мочевыводящих путей.
Показания
МРТ брюшной полости назначают при подозрении на заболевания органов, которые плохо видны на УЗИ или когда УЗИ дало неоднозначный результат.
Печень:
- Очаговые образования: гемангиомы (самые частые доброкачественные опухоли), кисты, узловая гиперплазия (ФУГ), аденомы, метастазы (например, при раке толстой кишки, молочной железы, лёгкого), гепатоцеллюлярный рак (первичный рак печени на фоне цирроза). МРТ с контрастом — золотой стандарт для дифференциальной диагностики: каждый тип очага накапливает контраст по-своему.
- Цирроз печени — для выявления узлов-предшественников рака, оценки степени фиброза (МР-эластография).
- Жировой гепатоз (неалкогольная жировая болезнь печени) — МРТ может точно измерить процент жира в печени.
- Гемохроматоз и другие болезни накопления (избыток железа, меди) — МРТ видит изменение сигнала от железа.
- Абсцессы печени, эхинококковые кисты.
- Травмы печени (разрывы, гематомы).
Поджелудочная железа:
- Опухоли: протоковая аденокарцинома (самый частый рак поджелудочной), нейроэндокринные опухоли (инсулинома, гастринома), цистаденомы, метастазы. МРТ — лучший метод для оценки резектабельности (можно ли удалить опухоль): видит врастание в чревной ствол, верхнюю брыжеечную артерию, воротную вену.
- Хронический панкреатит (особенно аутоиммунный) — оценка фиброза, кальцинатов, кист, расширения протока.
- Псевдокисты поджелудочной железы (после острого панкреатита).
- Протоковая (внутрипротоковая) папиллярная муцинозная опухоль (IPMN).
Желчный пузырь и желчные протоки:
- Желчнокаменная болезнь — камни в пузыре и протоках (МРТ чуть хуже КТ видит кальцинаты, но хорошо видит камни из холестерина).
- Холедохолитиаз (камень в общем желчном протоке) — МР-холангиография (МРХПГ) показывает камень как дефект наполнения на фоне светлой желчи.
- Опухоли желчного пузыря и протоков (холангиокарцинома). МРТ оценивает распространённость и отношение к сосудам.
- Склерозирующий холангит (аутоиммунное сужение протоков) — МРХПГ показывает чередование сужений и расширений («чётки»).
Почки и надпочечники:
- Кисты почек (простые, сложные, при поликистозе). МРТ отлично отличает доброкачественные кисты от рака.
- Рак почки (светлоклеточный, папиллярный, хромофобный). МРТ нужна для стадирования: прорастание капсулы, почечной вены, нижней полой вены, метастазы в парааортальные лимфоузлы.
- Рак надпочечника (адренокортикальный рак, феохромоцитома, метастазы). Отличие доброкачественной аденомы от злокачественной опухоли — МРТ видит внутриклеточный жир (для аденом характерен).
- Гиперплазия надпочечников (синдром Кушинга, врождённая гиперплазия).
Селезёнка:
- Увеличение селезёнки (спленомегалия) при портальной гипертензии, инфекциях, лимфомах.
- Очаги в селезёнке (кисты, гемангиомы, лимфомы, метастазы, инфаркты).
- Травмы селезёнки (разрывы, гематомы).
Сосуды брюшной полости:
- Аневризма брюшной аорты (размер, расслоение, тромбы в просвете).
- Стеноз/тромбоз чревного ствола, верхней брыжеечной артерии (хроническая абдоминальная ишемия — «жаба живота»).
- Тромбоз воротной вены, селезёночной вены (при циррозе, панкреатите).
- Мальформации (артериовенозные свищи, гемангиомы).
Лимфатические узлы:
- Увеличение лимфоузлов брюшной полости (парааортальных, чревных, мезентериальных) при лимфомах, метастазах, саркоидозе, туберкулёзе, воспалительных заболеваниях кишечника.
Кишечник (частично):
- Болезнь Крона — МР-энтерография (после приёма внутрь контраста) видит утолщение стенки кишки, свищи, абсцессы, сужения.
- Опухоли тонкой кишки (лейомиомы, липомы, аденокарциномы).
- Дивертикулит толстой кишки (иногда, но для толстой кишки лучше КТ).
При неуточнённых симптомах:
- Боли в животе неясной причины, когда гастроскопия, колоноскопия и УЗИ не дали ответа.
- Похудание, потеря аппетита при отрицательных других методах.
- Контроль после операций на органах брюшной полости (резекция печени, удаление поджелудочной, нефрэктомия).
Противопоказания
Противопоказания для МРТ брюшной полости стандартные для закрытого МРТ.
Абсолютные (категорически нельзя):
- Кардиостимулятор, инсулиновая помпа, имплантированный дефибриллятор, нейростимулятор.
- Кохлеарный имплант старых моделей.
- Ферромагнитные аневризматические клипсы (головной мозг).
- Металлические осколки в глазнице.
Относительные (можно с осторожностью):
- Клаустрофобия. При МРТ брюшной полости в тоннеле оказывается туловище (от груди до таза), голова снаружи — легче переносится. Но если боитесь — нужна седация.
- Беременность. Первый триместр — только по экстренным показаниям. Второй и третий — допустимо. Контраст при беременности противопоказан.
- Масса тела более 120–140 кг (ограничение по столу).
- Тяжёлая почечная недостаточность (СКФ менее 30 мл/мин) — если нужен контраст.
- Аллергия на гадолиний — тогда исследование без контраста (но диагностика опухолей печени и поджелудочной будет неполной).
- Татуировки с ферромагнитными частицами — риск нагрева.
- Металлические импланты в животе (например, клипсы после холецистэктомии — современные титановые безопасны, старые стальные — дают артефакты). Нужны документы.
- Невозможность задержать дыхание из-за одышки, сердечной недостаточности, сильного кашля. Это критично — снимки печени и почек на высоте вдоха и выдоха будут в разных местах. Нужен томограф с синхронизацией по дыханию (но она есть не везде).
- Тяжёлое вздутие живота, частая диарея — перистальтика испортит снимки. Нужна предварительная подготовка и бускопан.
Подготовка
Подготовка к МРТ брюшной полости — одна из самых сложных и важных. Ошибки здесь приведут к нечитаемым снимкам и повторной процедуре за ваш счёт.
Диета за 3 дня до исследования. Нужно максимально убрать газообразование в кишечнике. Исключить:
- Чёрный хлеб, сдобу, выпечку, дрожжевое тесто.
- Бобовые (горох, фасоль, нут, чечевица, соя).
- Капусту (белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская), редис, редьку, лук, чеснок, репу.
- Фрукты: яблоки, груши, виноград, сливы, абрикосы, персики, бананы (зелёные можно).
- Молоко, сливки, мороженое, мягкие сыры (при непереносимости лактозы).
- Газированные напитки, квас, пиво, соки с мякотью.
- Сладости, конфеты, шоколад, жвачку.
- Алкоголь.
Рекомендовано: нежирное отварное мясо (курица, индейка, кролик), рыба (нежирная), яйца (отварные или паровой омлет), картофель (отварной), рис, гречка, некрепкий чай, вода без газа. Есть маленькими порциями, 4–5 раз в день.
За 12–14 часов до МРТ — голод. Исследование проводят строго натощак. Последний приём пищи — накануне вечером до 19:00. Утром не завтракать, не пить (даже воду, если это не оговорено особо). Приём лекарств — с минимумом воды.
Очищение кишечника. Обычно клизма не требуется. Но при МР-энтерографии (болезнь Крона, опухоли тонкой кишки) нужно полное очищение — специальный раствор (фортранс, эндофальк) накануне вечером по схеме. Врач скажет заранее.
Приём препаратов против газов и перистальтики:
- Эспумизан (симетикон). По 2 капсулы 3 раза в день за 2 дня до исследования + утром в день МРТ 2 капсулы. Это разбивает пузырьки газа.
- Бускопан (гиосцин бутилбромид). За 30–60 минут до МРТ — либо внутривенно, либо 2 таблетки под язык. Бускопан почти всегда используют при МРТ брюшной полости, потому что он «выключает» перистальтику кишечника на 20–30 минут. Без него петли кишки двигаются и размазывают снимки печени, поджелудочной, почек. Противопоказания к бускопану: глаукома (закрытоугольная), миастения, тяжёлые аритмии, гипертрофия предстательной железы с задержкой мочи. Сообщите врачу.
Приём воды перед исследованием. Обычно воду не пьют, так как пациент голодный. Но при МРТ поджелудочной железы иногда просят выпить 200–300 мл негазированной воды за 10–15 минут — вода в желудке и двенадцатиперстной кишке служит контрастом и отодвигает кишечник от поджелудочной. Уточните по инструкции.
Что надеть и что снять. Снять всё металлическое: часы, украшения (кольца, цепочки, пирсинг на пупке — снять!), одежду с металлическими пуговицами, молниями, заклёпками, крючками, люрексом. Женщинам — бюстгальтер с косточками снять. В клинике дают сорочку.
Анализ на креатинин — если планируется МРТ с контрастом (почти всегда при очагах в печени, подозрении на рак поджелудочной, метастазах). Результат не старше месяца. Без него контраст не введут.
Лекарства. Не отменяйте обычные препараты. Если принимаете инсулин или пероральные сахароснижающие — натощак скорректируйте дозу с эндокринологом. Если принимаете антикоагулянты (варфарин, ксарелто) — сообщите врачу. При астме — возьмите ингалятор.
Документы. Направление, паспорт, старые снимки МРТ/КТ/УЗИ брюшной полости (диски), результаты анализов крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ, амилаза, креатинин, онкомаркеры — АФП, СА-19.9, РЭА). Если были операции — выписки.
Последний заход в туалет. Перед входом в кабинет обязательно сходить в туалет «по-большому» и помочиться.
Как проходит процедура
Приезд и оформление. Приезжаете за 20–30 минут до времени (из-за приёма бускопана и эспумизана). Сдаёте вещи, переодеваетесь. Если нужен контраст — ставят катетер. Если назначен бускопан — вводят внутривенно или дают таблетки под язык (бумажный вкус, может пересохнуть во рту).
Инструктаж по дыханию. Вас зазывают в МРТ-кабинет. Врач объясняет: «Исследование будет проходить так: я говорю „задержите дыхание“, вы дышите как обычно, по моей команде делаете спокойный выдох и перестаёте дышать. Не втягивайте живот, не напрягайте пресс. Задержка — 12–18 секунд. Потом я говорю „дышите“ — вы дышите обычно. И так 20–30 раз за процедуру». Если вы не можете задержать дыхание (одышка, насморк, бронхит) — предупредите. Дают беруши или наушники. В руку — кнопку тревоги.
Укладка на стол. Ложитесь на спину на выдвижной стол. Под колени — валик. Руки — вдоль туловища или за головой (как скажут). На живот (по центру, от мечевидного отростка до лобка) укладывают катушку — широкую плоскую панель. Фиксируют ремнями, чтобы не съезжала при дыхании. Вас также могут зафиксировать ремнём через грудь (не туго).
Заезд в тоннель. Врач уходит в пультовую. Стол заезжает в тоннель так, чтобы живот оказался в центре магнита. Голова и плечи снаружи — это важно для клаустрофобов, вы видите комнату и врача через стекло (или на экране).
Сканирование (без контраста). Томограф шумит — стук, жужжание, треск. Врач по громкой связи: «Серия 1. Дышите обычно. Задержите дыхание. 15 секунд. Дышите». Сканирование идёт сериями по 20–40 секунд, из которых 12–18 секунд — задержка дыхания, остальное — спокойное дыхание. Между сериями пауза 5–10 секунд. Без контраста — 15–20 минут.
Введение контраста. После первых снимков врач сообщает: «Сейчас вводим контраст. Возможно тепло по вене или металлический привкус во рту — нормально». Медсестра вливает гадолиний (10–15 секунд). Затем начинается финальная серия с задержкой дыхания — ещё 10–15 минут. Контраст накапливается в опухолях, метастазах, очагах воспаления. Также есть специальная серия (отсроченная) через 5–10 минут после контраста — для оценки вымывания контраста из печени.
Дополнительные серии (МР-холангиопанкреатография). Если врач назначил МРХПГ (проверить желчные протоки и проток поджелудочной) — будет отдельная серия, где не нужно задерживать дыхание (сканируют на спокойном дыхании в течение 3–5 минут). Пациент лежит тихо, аппарат шумит по-другому.
Окончание. Врач: «Исследование закончено». Стол выезжает. Катушку снимают. Катетер убирают. Вас просят полежать минуту (после длительного лежания на спине может кружиться голова), потом встать.
Контроль качества. Врач проверяет снимки в пультовой. Если пациент шевелился или неправильно задерживал дыхание — могут попросить доснять 1–2 серии (добавит 5–10 минут). Если снимки хорошие — отпускают.
Результаты. Диск и описание готовы через 1–2 часа. Если исследование проводили по срочности (подозрение на абсцесс, тромбоз воротной вены, острую ишемию) — устное заключение через 15–20 минут.
Общая длительность: без контраста — 25–35 минут, с контрастом — 40–55 минут.
После процедуры:
- Сразу можно есть и пить (наконец-то, после голодания).
- Если вводили контраст — выпить 0,5–1 литр воды в течение дня.
- Если вводили бускопан — возможны сухость во рту, расширенные зрачки, учащённое сердцебиение, задержка мочи (редко). Проходит через 2–4 часа. За руль не садиться.
- Если вы чувствуете боль или дискомфорт в животе после МРТ — это не от процедуры (кроме возможного вздутия от долгого лежания). Скажите врачу.
